Miksi ADHD-diagnostiikka edellyttää psykiatrista erikoisosaamista?

Viime kuukausina ADHD-diagnostiikka on kuohuttanut psykiatrikuntaa. Keskustelu on saanut vauhtia  uutisista, joista on ilmennyt, että osassa Suomea jopa 20 % lapsista on saanut ADHD-diagnoosin.

Voimakkaasti kasvanut kysyntä ADHD-tutkimuksille luo tarjontaa “kevytdiagnostiikalle”, joka ohittaa psykiatrisen erikoisosaamisen

ADHD-tutkimuksiin liittyvä kysyntä on ollut suurta ja moni toimija sekä julkisella että yksityisellä puolella on pyrkinyt vastaamaan kysyntään luomalla erittäin kevyitä diagnostisia prosessipolkuja. Näissä poluissa psykiatrin rooli on jäänyt marginaaliseksi, joskus jopa olemattomaksi. 

Muutos on radikaali, kun otetaan huomioon, että vielä aivan muutama vuosi sitten aikuisten ADHD:n diagnosointi kuului yksinomaan psykiatrian erikoissairaanhoidon tehtäviin. Tuolloin lääkärikunnassa vallitsi yksimielisyys – aikuisten ADHD-diagnostiikka on monimutkaista ja se edellyttää erikoislääkärin, siis psykiatrin teoreettisen ja käytännöllisen erikoisosaamisen. 

Valvova viranomainen on pyrkinyt puuttumaan liian kevyeen diagnostiikkaan rajaamalla ADHD-lääkityksen määräämisoikeudet vain psykiatrian ja neurologian erikoislääkäreille. Muut lääkärit saavat nykyisellään uusia lääkityksen vasta, kun lääkitys on vakiintunut. Nähtäväksi jää, miten hyvin näillä toimenpiteillä saadaan villiksi käynyt ADHD-diagnosointi, tai hieman provosoiden, “diagnoositeollisuus” takaisin uomiinsa.

Mikä ADHD-diagnostiikasta tekee vaikeaa?

Psykiatrinen diagnostiikka on lähtökohtaisesti ihmisen kokonaistilanteen hahmottamista. Vaikka diagnostinen järjestelmä tarjoaakin kategoriset kriteerit diagnoosin asettamisen rajoiksi, ovat psykiatrit koulutettuja tunnistamaan järjestelmän heikkoudet ja käyttämään yksilöllistä, kokonaistilanteen huomioivaa harkintaa tutkiessaan potilaitaan. Ilman osaamista tällaiseen kokonaisharkintaan tutkimusnäkökulma vääristyy helposti. 

Kuvitelkaa pimeä huone, jossa on norsu ja joukko ensi kertaa norsun näkeviä tutkijoita taskulamppujen kanssa. Huoneeseen peräpäästä tullut tutkija hahmottaa norsun melko eri tavoin kuin etupäästä tullut. Pahimmillaan rajoittunut osaaminen kokonaiskuvasta johtaa tämän tyyppiseen asetelmaan.

Psykiatrian erikoislääkärikoulutuksen kaikkein keskeisintä osaamista on ymmärtää ihmisen ongelman monitahoinen ydin ja osaongelmien väliset takaisinkytkennät. Näin psykiatrilla on parhaat valmiudet tarjota psyykkiseen ongelmaan oikeanlaiset hoidot, oli kyse terapiasta, lääkehoidoista tai neuromodulaatioista. 

Psykiatri harjaantuu potilaita tapaamalla ihmisten ongelmien moninaisuuden hahmottamiseen. Muuttuvien elämäntilanteiden, psykologisten tekijöiden ja usein fyysistenkin ongelmien vyyhti on psykiatrin työmaa. Mielestäni psykiatria muistuttaa luonteeltaan paljolti esimerkiksi radiologiaa, jossa satoja tai tuhansia kuvia katsomalla opitaan pikkuhiljaa tunnistamaan tapaukset eri harmaan sävyjen joukosta. Psykiatri operoi harmaan sävyissä, ja vain aniharvoin mustan ja valkoisen kentillä.

ADHD-diagnostiikka ei missään tapauksessa tee tässä poikkeusta. Aktiivisuuden ja tarkkaavaisuuden häiriössä on kyse monella tapaa ilmentyvästä ilmiöstä, joka nivoutuu vahvasti ihmisen elämäntilanteissa tapahtuneisiin muutoksiin, psykologisiin kuormitustekijöihin ja monituisiin ympäristötekijöiden asettamiin vaatimuksiin. Lisäksi ilmiö pitää hahmottaa kirjona, jossa diagnostisen rajan vetämiselle on kaikkein keskeisintä ihmisen elämässä aiheutuva haitan suuruus suhteessa hoitojen tuottamaan kuormitukseen, eli konkreettinen avun tarve. 

Suurin osa meistä kykenee tunnistamaan itsessään ADHD:lle tyypillisiä piirteitä, jotka korostuvat esimerkiksi stressin tai kiireen kasvaessa. Tällöin kokonaiskuvan hahmottaminen nousee aivan keskeiseksi. Omalla vastaanotollani käy paljon työssäkäyviä, akateemisessa ammatissa toimivia ja myös terveydenhuollon ammattilaisia, joilla on joskus  diagnosoitavissa  ADHD ja jotka voivat saada avun elämäänsä hoidon myötä. Monella kuitenkin ulkoisesti ADHD:a muistuttavien oireiden taustalla löytyy jokin muu syy – tyypillisesti jotain, mitä henkilö ei itse ole tullut ajatelleeksi. Tällaisia ovat esimerkiksi estynyt tai vaativa persoonallisuus, jotka voivat ensivaikutelmana näyttää erehdyttävästi ADHD:lta. Hyvän kuvauksen persoonallisuuden vaikutuksesta omaan keskittymiseen ja kokemukseen voi lukea tästä asiakastarinastamme: 

Oikean tilannekuvan saaminen edellyttää kykyä kuunnella ja osaamista oikeiden kysymysten esittämiseen – tässä piilee “kevytdiagnoosien” riskit

Ymmärryksen luominen henkilön ongelmasta vaatii kuuntelemista ja tarkkaa arviointia. Suuri kysyntä on kuitenkin puristanut ADHD-tutkimukset niukempiin prosesseihin, joissa muilla ammattilaisilla on yhä suurempi rooli. Prosesseissa on otettu käyttöön haastattelutyökaluja, jotka ovat sinänsä hyviä, mutta irrallaan alkuperäisestä käyttötarkoituksestaan. Tällaiset työkalut on suunniteltu lisäapuvälineiksi psykiatreille osana tiedon keräämistä kokonaiskuvaa muodostaessa. Meillä Recurorillakin niitä käytetään oman Recuror Appimme kautta jaettuna ja ne ovat kelpo apuväline. Niitä ei kuitenkaan missään nimessä pitäisi käyttää suoraa diagnostisten kriteereiden täyttymisen arvointiin, ikään kuin “raksi ruutuun” -menetelmällä. 

Yksi tällainen työväline on strukturoitu haastattelu nimeltä DIVA, joka on saanut ylikorostuneen roolin monissa tutkimusprosesseissa. DIVA-haastattelun tehtävä on täydentää tietoa siitä, miten ADHD:n oirekuva on näyttäytynyt ihmisen elämässä. Oikein käytettynä se voi näin toimiakin, mutta tutkimusprosessissa väärin sijoitettuna se pahimmillaan ohjaa diagnoostiikkaa aivan väärään suuntaan. Keskeistä kun ei ole niinkään se, onko jokin oire esiintynyt, vaan miksi, miten ja missä tilanteessa se on esiintynyt. Psykiatri arvioi tätä kuullessaan potilaansa kertomuksen oireista, sekä tapaa jolla hän oireista kertoo. Psykiatrin erikoisosaamista on osata tarkentaa tilannetta tarvittaessa huomioiden muut mahdolliset tekijät samantyyppisten oireiden ilmentymisessä.  

Diagnostisen arvion vääristymisen riski kasvaa erityisesti, jos henkilö saapuu vastaanotolle käytyään muualla DIVA-haastattelussa, mielessään “muodollisuus”, jolla haetaan diagnoosi ja lääkkeet. Silloin kokonaiskuvan muodostaminen ohitettu täysin ja on usein syytä palata monta askelta taaksepäin. Tämä ymmärrettävästi turhauttaa potilasta, joka ilman omaa syytään on joutunut tällaiseen edestakaiseen prosessiin. 

Jos henkilö on täyttänyt DIVA:n jo ennen hoitoa tai mikäli hoitaja tekee DIVA-haastattelun ennen psykiatrin arviota, kääntyy potilaan tilanteen purku ylösalaisin tarkoitettuun nähden. Joudutaan tilanteeseen, jossa tutkiva lääkärin on pyrittävä kiinni potilaan ongelman ytimeen ikäänkuin takaperin. Diagnostisen arvion vääristymisen riski kasvaa erityisesti, jos henkilö saapuu vastaanotolle käytyään muualla DIVA-haastattelussa, mielessään “muodollisuus”, jolla haetaan diagnoosi ja lääkkeet. 

Tällaisissa tilanteissa kokonaiskuvan muodostaminen on ohitettu täysin ja silloin on usein syytä palata monta askelta taaksepäin. Tämä ymmärrettävästi turhauttaa potilasta, joka ilman omaa syytään on joutunut tällaiseen edestakaiseen prosessiin. 

Haastattelukysely ei saa korvata psykiatrin alkuarviota – riski virheellisiin lähtöolettamiin kasvaa liian suureksi

Ollessani Tyksin neuropsykiatrian osastonylilääkärinä keskustelimme mallista, jossa DIVA-haastattelu olisi sijoitettu hoitopolun alkuun. Tästä oli neuropsykiatrian hoitajilla hyvin ongelmallisia kokemuksia – nämä kokeneet ja hyvän erikoiskoulutuksen saaneet hoitajat olivat yhtä mieltä siitä, että ilman psykiatrin alkuarviota diagnostinen polku lähti usein väärään suuntaan. 

Meillä Recurorilla myös tutkimushoitaja voi psykiatrin arvion perusteella käyttää DIVA-haastattelua informaation keräämiseen, mutta tässä keskeistä on se, että psykiatri on arvioinut mitkä osuudet hoitaja voi tehdä, sekä se, että hoitajillamme on vuosien kokemus psykiatrisesta erikoissairaanhoidosta ja muusta psykiatrisesta diagnostiikasta. 

Koulutuksensa ja kokemuksensa myötä he ymmärtävät myös, mitkä muut tekijät persoonallisuudessa tai elämäntilanteessa voivat aiheuttaa samantyyppisiä oirekuvia. Recurorin hoitajilla on valmiudet siirtää tällaiset epäselvät tapaukset psykiatrin selvitettäviksi. Monesti teen osan tai koko DIVA:n kokonaan itse, jos tilanteessa on epäselvyyttä. Hoitajamme osallistuvat myös kliinisiin kokouksiimme ja koulutamme heitä asiassa säännöllisesti. On edelleen pidettävä mielessä, että DIVA on vain yksi apuväline helpottamaan diagnostista pohdintaa, eikä useinkaan keskeisin osa diagnostiikkaa.

Diagnostinen arviointi ei pääty ADHD-diagnoosin antamiseen

ADHD-diagnoosin arviointi jatkuu myös diagnoosin saamisen jälkeen. Diagnoosipaperin tulostaminen ei ole taikatemppu, joka siirtää psykiatrisen diagnostiikan harmaan sävyistä mustavalkoiseen. Psykiatriassa on harvoin täyttä varmuutta diagnoosista. Diagnoosin osuvuuden ja hoitojen yksilöllisen hyödyttävyyden jälkikäteisarvioinnin tärkeyttä voi tuskin liiaksi korostaa. 

Työnämme ei ole tuottaa tehokkaasti diagnooseja, vaan auttaa, ja jos apua ei saa, on syytä miettiä mistä tämä johtuu. Valvova viranomainen on asettanut juuri stimulanttilääkkeille ehdon, jonka puitteissa muu lääkäri saa uusia tämän vasta vakiintuneessa vaiheessa. Lääkehoidon ja muun hoidon toteutumisen yhteydessä psykiatri pystyy arvioimaan, onko alkuperäinen arvio osunut oikeaan. Itse mielelläni seuraan potilaitani vähintään vuoden, jotta saisin riittävän käsityksen siitä, onko alkuperäinen ongelma kyetty hoitamaan ja onko diagnoosi osunut oikeaan. Käypä Hoito suosittaa tähän ainakin kolmea kuukautta sopivan lääkityksen löydyttyä.

Diagnoosipaperin tulostaminen ei ole taikatemppu, joka siirtää psykiatrisen diagnostiikan harmaan sävyistä mustavalkoiseen. Diagnoosin osuvuuden ja hoitojen yksilöllisen hyödyttävyyden jälkikäteisarvioinnin tärkeyttä voi tuskin liiaksi korostaa. 

ADHD ei tee immuuniksi muille psykiatrisille ongelmille. On merkittävä määrä tapauksia, joissa ADHD:n hoitoon tarkoitetut lääkkeet pahentavat näitä muita ongelmia. Koska psyykessä moni tekijä riippuu monesta ja niiden välillä on yksilöllisiä takaisinkytkentöjä, lääkityksen käyttö vaatii usein seurantaa. Näin on erityisesti alkuvaiheessa, mutta komplikaatioita voi seurata myös myöhemmin.

ADHD on sekä ali-, että ylidiagnostisoitu – kevytdiagnostiikka ei ole osa ratkaisua, vaan osa ongelmaa

ADHD on sekä alidiagnosoitu, että ylidiagnosoitu ongelma, jonka hoito voi parhaimmillaan muuttaa ihmisen elämää merkittävästi. ADHD:ta itsellään epäilevät ihmiset ansaitsevat kuitenkin asianmukaisen ja kattavan arvion ongelmatilanteessaan, jotta oikeanlaista apua pystyttäisiin varmasti antamaan – oli kyse sitten ADHD:sta tai jostain muusta. Oikotietä onneen ei valitettavasti ole ja psykiatrin työhön pitää pystyä antamaan riittävä aika ja panostus.